Частина 1. Загальна інформація
1 Прізвище, ім’я та (за наявності) по батькові
2 Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ідентифікаційний номер (за наявності)  ______________________________
3 Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)  _____________________________
4  Адреса фактичного місця проживання збігається з адресою реєстрації?
НІ ТАК  Якщо «Ні», то зазначте адресу фактичного місця проживання:Країна _______________________________________________ Регіон (область)________________________________________ Район_______________________ Місто (село, селище)_________________________ Вулиця (провулок)__________________________________________ Номер будівлі (корпусу)________ Номер квартири (офісу)_____
5  Номери контактних телефонів та факсів (в разі наявності номеру телефону за межами України – зазначити назву країни)  Назва країни __________________________; Номер телефону (__)_________________________Номер телефону (__)____________________; Номер телефону (__)_________________________ Номер телефону (__)____________________; Номер телефону (__)_
6  Чи маєте електронну пошту та/або офіційний сайт?
НІ ТАК Якщо «Так», то вкажіть __________________________________________________ ____________________________________________________________________
7  Зазначте місце роботи та посаду (або за наявності зазначте свій соціальний статус)
Місце роботи Посада та/або соціальний статус (студент, пенсіонер, домогосподарка тощо)
123 123
8  Мета встановлення ділових відносин з Банком
 розрахункове  депозитні
9  Чи маєте представника, довірену особу чи особу уповноважену розпоряджатись рахунками та/або майном?
НІ ТАК
Якщо «Так», то зазначте наступну інформацію
Прізвище, ім’я та  по батькові (за наявності) Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ідентифікаційний номер (за наявності)
____1 ____2
____3 _____4
Частина 2. Належність до політично значущих осіб , до членів їх сімей або пов’язаних з політично значущими особами
10  Чи належите Ви  до політично значущих осіб /1, до членів їх сімей /2 або пов’язаних з політично значущими особами/3?
НІТАК Якщо «Так», то зазначте інформацію про категорію, до якої належите та підстави віднесення її до такої категорії ________________ _______________________________________________________________________
11  Чи належить особа, зазначена в п. п.9 до політично значущих осіб /1, до членів їх сімей /2 або пов’язаних з політично значущими особами/3?
НІТАК Якщо «Так», то зазначте інформацію про категорію, до якої належите та підстави віднесення її до такої категорії ________________ _______________________________________________________________________
Частина 3. Інформація про зміст діяльності, фінансовий стан, репутацію
12 Зміст діяльності (чим саме Ви займаєтесь)
sdfsdf
sdfsdf
13 НІТАК Якщо «Так» надати копії фінансової звітності з підтвердженням її подання до органів ДФС України; Якщо «Ні», то зазначити причину (наприклад, тільки зареєструвались як ФОП, тимчасове припинення діяльності тощо)_____________________________________ _____________________________________________________________________
14 Вкажіть суму валового доходу (виручки) від здійснення підприємницької діяльності за останній звітний період
Період Сума
123 123
15 Кількість штатних працівників 123